Cure palliative: aspetti medici

Nonostante l’approvazione della benemerita legge 12/2001 intitolata: "Norme per agevolare l'impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore", ancora oggi secondo uno studio de “Il Tribunale per i diritti del malato” pubblicato nel marzo di quest’anno, in Italia, la terapia del dolore viene praticata in maniera adeguata solo al 10% dei malati che ne avrebbe bisogno (circa 214 mila). I numeri non cambiano se si tiene conto solo delle persone affette da neoplasie: sui 160 mila decessi registrati ogni anno il 90% necessita di cure palliative appropriate. Formazione quasi nulla per i medici, poca diffusione dei trattamenti domiciliari e mancanza di reparti specifici nelle strutture pubbliche sono le carenze che allontanano il nostro Paese dal quadro Europeo. Se si tiene conto che l'Italia ha la più alta concentrazione di anziani (il 24,5% della popolazione, secondo l'ultimo rapporto ONU) risulta evidente che il problema tenderà ad assumere dimensioni sempre più rilevanti con il passare degli anni e con il conseguente aumento della longevità. Altrettanto sconsolante è la situazione ospedaliera. Secondo i piani legislativi, le regioni dovrebbero garantire 0,4-0,5 posti letto ogni 10 mila abitanti per le terapie palliative, ma attualmente la media nazionale e' ferma allo 0,3, con particolari carenze nel Sud, dove vi sono territori come Puglia e Campania che non raggiungono 0,2 posti letto ogni 10 mila abitanti.

Uno dei motivi di questa situazione, è da ricercare in alcuni atteggiamenti culturali che in Italia finiscono per confondere il dibattito sulle cure palliative con l’eutanasia. Ma concentriamo qui la nostra attenzione sugli aspetti medici delle cure palliative.

Il trattamento del dolore

Il dolore è un fenomeno complesso che si presta difficilmente a una eccessiva semplificazione.

La stimolazione di recettori periferici e la trasmissione dell’impulso doloroso, attraverso vie nervose non completamente conosciute, dalla periferia al sistema nervoso centrale costituisce la componente nocicettiva (cioè di sensazione negativa) dell’esperienza dolore. Ma essa stessa è sottoposta nel suo percorso a modificazioni, modulazioni, inibizioni, facilitazioni e integrazioni che rendono l’effetto di uno stesso stimolo assolutamente diverso in relazione alla diversa situazione funzionale del sistema nervoso con cui interagisce. Inoltre l’esperienza dolore è modificata nella sua percezione, nel suo significato da un insieme di influenze ambientali, psicologiche e culturali. Tutto questo è particolarmente evidente nelle sindromi dolorose croniche. Per sottolineare tale complessità è stato coniato il termine di dolore totale in cui confluiscono aspetti fisici, psicologici, sociali, spirituali ed etici. Il dolore da cancro, per il grande coinvolgimento della sfera emotiva e per il particolare significato sociale della malattia, costituisce uno degli esempi più forti di dolore totale.

Uno dei primi dilemmi che si presentano al medico impegnato nelle cure palliative è la valutazione dell’entità del dolore. A tal fine sono stati proposti alcuni protocolli diagnostici quali valutare la credibilità di ciò che riferisce il malato; raccogliere una eventuale variazione nel tempo del tipo di dolore; valutare l’intensità e le caratteristiche del dolore confrontandolo con altri dolori già provati dal paziente; valutare gli indici di qualità di vita (ore di sonno, interferenza con il lavoro o gli hobby, performance status eccetera); indagare sulle terapie effettuate o in atto.

Nel caso di neoplasie le cause del dolore si possono così riassumere: dovute al tumore (infiltrazione dei tessuti, interessamento viscerale, ulcerazione, infezione); legate al tumore, ma non direttamente provocate (contratture muscolari, stitichezza, decubiti, candidosi); legate alle terapie (chirurgica, radioterapica, chemioterapica); non dipendenti dal tumore o dalle terapie (cause cardiovascolari, neuropatie eccetera). Il principio alla base del trattamento antalgico nel paziente oncologico è quello di ottenere la massima riduzione del dolore con mezzi poco tossici, poco traumatici, di facile attuazione e di basso costo economico.

Il più importante trattamento del dolore da cancro è quello farmacologico e gli analgesici di base appartengono a tre classi farmaceutiche: gli antinfiammatori non steroidei (FANS), gli oppioidi deboli e gli oppioidi forti.

L’oppioide forte di scelta nel dolore oncologico è la morfina. Essa agisce bloccando la trasmissione del dolore, legandosi a recettori specifici localizzati nel sistema nervoso centrale. E’ un analgesico sicuro ed efficace: studi controllati hanno dimostrato che il dolore da cancro è controllabile con oppioidi almeno nell'80 per cento dei casi. Purtroppo la diffusione di numerosi preconcetti e la complessità delle normative che regolano la prescrizione degli oppioidi, fanno dell’Italia uno degli ultimi paesi al mondo per consumo di morfina nel controllo del dolore oncologico. Vi sono, a tal riguardo alcuni luoghi comuni da sfatare su questo fondamentale farmaco. Il più diffuso è che esso determini inevitabilmente depressione respiratoria; in realtà utilizzando dosi e modalità di somministrazione corrette questa sindrome è estremamente rara; la morfina è quindi un analgesico sicuro anche nei pazienti con disturbi respiratori. Un altro luogo comune è che essa dia inevitabilmente una perpetua dipendenza; in realtà nel malato di cancro la dipendenza, quando si instaura, è di tipo fisico; quella psicologica non si verifica praticamente mai nei pazienti trattati con morfina a scopo antalgico; alla scomparsa del dolore la terapia può, quindi, essere in qualunque momento ridotta progressivamente e infine sospesa. Un altro luogo comune legato al trattamento antalgico con morfina è che questo farmaco determini una progressiva tolleranza; in effetti la necessità per il paziente di aumentare le dosi di morfina per il controllo del dolore è per lo più legata alla progressione della malattia; solo in un numero limitato di malati è possibile che si instauri una condizione di tolleranza che richiede il progressivo frequente aumento delle dosi. A tal riguardo, un metodo efficace per ridurne gli effetti è il ricorso alla rotazione degli analgesici oppioidi. Altri sintomi legati all’uso antalgico della morfina, quali euforia e sonnolenza, si verificano raramente, lo stato confusionale, quando è dovuto a sovradosaggio è solitamente dominabile riducendo le dosi o cambiando tipo di oppioide mentre la stitichezza, costantemente presente, può essere prevenuta con accorgimenti dietetici e con l’assunzione di liquidi e lassativi.

Oltre all’uso di oppiacei, la ricerca per allontanare lo spettro del dolore va avanti: è di questi giorni la pubblicazione sulla rivista New Scientist delle eccezionali proprietà antalgiche di una neurotossina ricavata da un corallo del Mediterraneo mentre la questione  sull’uso terapeutico per i malati terminali della Cannabis (indubbiamente efficace nel trattamento di nausea da chemioterapia) ha conquistato ben nove pagine dell’autorevole rivista Lancet Neurology ora in edicola

Oltre al trattamento farmacologico vi sono poi tutta una gamma di tecniche interventistiche per la terapia del dolore (quali, ad es. la resezione delle fibre nervose di uno o entrambi i lati della spina dorsale) che dovrebbero, comunque, essere usate solamente dai pazienti che non rispondono alle cure farmacologiche anche perché questi interventi non garantiscono una permanente scomparsa del dolore. Vi sono poi trattamenti abbastanza rischiosi e certamente costosi quali la stimolazione elettrica del midollo spinale che si realizza impiantando degli elettrodi nello spazio che circonda il midollo spinale.

È da evidenziare, comunque, che oggi il trattamento antalgico del paziente affetto da neoplasie prevede, oltre al medico curante l’azione di una équipe che si articola nel medico curante (che effettua l’assistenza medica a casa del malato oltre che a mantenere la comunicazione con il familiare leader) l’infermiere (che, oltre a svolgere le prestazioni infermieristiche, controlla l’efficacia delle terapie prescritte, rileva la presenza di nuovi sintomi o le necessità del paziente, sostiene i familiari e valuta la necessità di inserire i volontari); il volontario (che ha il compito di tenere compagnia al malato e di sostituire per qualche ora al giorno il familiare, è preparato all’ascolto attivo del malato e all’uso delle tecniche diversionali, si occupa anche del sostegno ai familiari durante il periodo di lutto) il coordinatore dei volontari (organizza la selezione e la preparazione degli aspiranti e assegna i malati); lo psicologo (sostiene l’équipe, prepara e supervisiona i volontari); l’assistente sociale (individua e interviene sui bisogni di natura assistenziale che possono insorgere nel malato e nella sua famiglia); a queste figure può aggiungersi quella dello specialista dell’alimentazione e della riabilitazione.

Un’interessante iniziativa che si sta sviluppando in Italia è il progetto “Ospedale senza dolore”, che si basa sul concetto di ritenere il dolore un segno vitale simile alla temperatura, al polso, alla pressione e come tale da riportare sulla cartella clinica almeno due volte al giorno. Pur sembrando semplice, l'applicazione di questo concetto richiede un enorme sforzo educativo e culturale da parte del personale sanitario e da parte del paziente stesso, che è coinvolto e partecipe nel progetto. E' un progetto educativo che parte dagli specialisti del dolore per arrivare a tutto il personale medico, perché questo sia partecipe e cosciente nell'alleviare prontamente le percezioni soggettive di dolore del malato degente in ospedale. Oggi, infatti, anche nelle istituzioni più avanzate, il dolore continua a essere una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione, nonostante sia stato scientificamente dimostrato quanto la sua presenza sia invalidante dal punto di vista fisico, sociale ed emozionale.

Con l'intento di arginare la prevalenza del dolore negli ospedali, documentata da sempre più numerosi e qualificati studi, quindi il Ministero della sanità ha istituito una Commissione di studio, con decreto del 20 settembre 2000, per "approfondire la conoscenza, anche sulla base delle esperienze maturate presso alcune strutture italiane e di altri paesi, degli interventi che possono essere introdotti nell'ambito dei servizi e della pratica assistenziale al fine di contrastare il dolore e le sofferenze evitabili, causati dalle malattie e in particolare dalle malattie oncologiche". La finalità del progetto è di aumentare l'attenzione del personale curante negli ospedali italiani affinché vengano messe in atto tutte le misure possibili per contrastare il dolore espresso dalla persona, indipendentemente dal tipo di dolore rilevato, dalle cause che lo originano, dal contesto di cura.

E' importante dunque che si arrivi a considerare il dolore fisico un segno imprescindibile nella valutazione clinica dalla persona, così come la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, la pressione arteriosa. Così come avviene per tali parametri (denominati segni vitali) è essenziale che anche il dato relativo al dolore venga riportato regolarmente sulla cartella clinica del paziente al fine di creare una cultura diffusa in tutti i professionisti sanitari (medici e infermieri) che consideri il dolore un parametro imprescindibile per la programmazione e la gestione delle cure. Tale accorgimento, apparentemente banale e di facile realizzazione, ha invece una enorme valenza sul piano delle conseguenze, e porta inevitabilmente il personale di cura a esserne consapevole, a prenderne atto e, conseguentemente, al dovere professionale, oltre che etico, di farsene carico affinché il dolore venga controllato rapidamente.

Il medico, infatti, ancora oggi considera il dolore un fatto secondario a una patologia cui va riservata tutta l'attenzione; l'infermiere, pur non rimanendo estraneo alla situazione sofferta dal paziente, non può offrire un adeguato aiuto; il paziente spesso non manifesta il proprio dolore apertamente per non subire ulteriori atti medici che non gradisce o perché ritiene giustificato il dolore in una situazione di malattia o di ospedalizzazione. Inoltre il personale curante, a causa di fobie e falsi miti, tuttora evita o sottodosa l'uso degli oppioidi quali la morfina proposti dall'OMS per combattere i grandi dolori.

Alla luce di queste considerazioni si rende necessario un radicale mutamento di attitudini e atteggiamenti che deve coinvolgere non solo il personale curante, ma anche l'opinione pubblica che usufruisce dei servizi sanitari del paese. L'attuazione richiede da parte di esperti afferenti all'istituzione stessa un'opera di educazione e formazione continua del personale di cura operante nelle strutture sanitarie affinché questo possa gestire il controllo del dolore sul paziente durante la sua degenza, ricorrendo al personale esperto solo in casi difficili.

Il successo di questo piano nella lotta contro il dolore si appoggia largamente sulla mobilitazione di tutte le istituzioni sanitarie nazionali e sul coinvolgimento delle istituzioni universitarie e degli istituti a carattere scientifico che si occupano dell'educazione dei medici, degli infermieri e degli operatori sanitari tutti.

La legge n. 12/2001

Come già detto, il 19/02/2001 è stata pubblicata sulla Gazzetta ufficiale la Legge 12/2001 intitolata: "Norme per agevolare l'impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore", che modifica in modo sostanziale la Legge 309/90 in materia di disciplina di stupefacenti e sostanze psicotrope che nella giusta preoccupazione di regolare l'utilizzo voluttuario degli oppiodi, non prevedeva, alcuna facilitazione legislativa per l'utilizzo terapeutico di quei farmaci.

Queste facilitazioni sono state, invece, finalmente garantite dalla nuova legge:

· l'articolo 41, concernente la consegna dei farmaci oppioidi, autorizza che essi vengano dati a domicilio anche da operatori sanitari di programmi di assistenza domiciliare, con dichiarazione sottoscritta del medico (di medicina generale, di continuità assistenziale, ospedaliero);

· il comma 2 bis dell'articolo 43 autorizza la ricettazione in duplice copia a ricalco per i farmaci non forniti dal SSN e in triplice copia a ricalco per quelli forniti dal SSN;

· il comma 3 bis dell'articolo 43 recita che la prescrizione può comprendere fino a due preparazioni o dosaggi per cura, di durata non superiore a 30 giorni;

· il comma 5 dell'articolo 43 consente esplicitamente l'autoricettazione da parte del medico per approvvigionamento e detenzione di quantità di oppioidi per uso professionale;

· i commi 5 bis e 5 ter dell'articolo 43 autorizzano esplicitamente la consegna a domicilio di oppioidi da parte del personale e degli infermieri professionali dei distretti, dei servizi territoriali o degli ospedali pubblici e accreditati, quando accompagnata da certificazione medica;

· l'articolo 45, infine, contempla la depenalizzazione per gli errori formali del farmacista.

Merita, inoltre, di essere ricordato che la legge riguarda il dolore cronico severo oncologico e non, venendosi così a sottolineare il fatto che anche questo secondo tipo di patologia dolorosa assurge alla dignità di "sindrome" anziché di mera sintomatologia.

Alcuni altri punti, che non sono esplicitati nella forma definitiva della legge, erano stati oggetto dell'attenzione del gruppo tecnico e meriteranno, con ogni probabilità, di essere ripresi in una circolare ministeriale esplicativa e applicativa. In particolare sono rimasti da definire:

· la possibilità di distribuzione ai medici dei ricettari ministeriali anche da parte delle singole aziende sanitarie locali e ospedaliere, oltre che dalle sedi degli ordini dei medici (in modo, quindi, più capillare e facilitato);

· l'abolizione dell'obbligo dell'indicazione a tutte lettere di dose e posologia;

· la rimborsabilità dei farmaci nei periodi eccedenti la possibilità di prescrizione nella singola ricetta (una confezione o sei pezzi; a tutt'oggi, solo per la morfina in fiale qualunque numero di fiale nella singola ricetta equivale a una singola prescrizione).

E' chiaro, comunque, che nel complesso la nuova normativa rappresenta un segnale del fatto che le istituzioni hanno raccolto le sollecitazioni provenienti dalla società civile, dalle associazioni di volontariato e dalle società scientifiche sull'inadeguato trattamento del dolore cronico nel paese. A tale presa d'atto di tipo normativo dovrà necessariamente seguire un'opera di educazione sanitaria e culturale a tutti gli operatori della sanità, affinché la pratica clinica venga uniformata sempre più a quelli che sono gli standard scientifici per una corretta terapia del dolore cronico più severo.

Occorre, quindi, uno sforzo congiunto tra le regioni, i direttori generali ASL e gli operatori sanitari, per dare seguito alle normative ministeriali, perché, pur essendoci una legge adeguata, la sua applicazione e' troppo lenta. Bisogna, inoltre, inserire gli insegnamenti specifici sulle cure palliative nelle facoltà di medicina, coinvolgere nella formazione l'intera classe medica e accelerare da parte di tutte le regioni l'applicazione della leggi sull'assistenza domiciliare integrata, e la copertura dei posti letto nelle unita' di cure palliative previste dal Piano Sanitario Nazionale; bisogna, inoltre, effettuare controlli di qualità sulle associazioni di volontariato che si occupano di assistenziali ai malati terminali.

Scheda: le cure palliative

Nell’uso corrente, il termine “palliativo” ha una connotazione negativa, un significato di inutile o inefficace. Al contrario le cure palliative sono le sole cure veramente utili per il malato morente, perché lo proteggono dalle sofferenze evitabili salvaguardando la dignità della persona fino all’ultimo istante. Le cure palliative (dal latino “ pallium” = mantello e “palliare” = coprire, avvolgere con un mantello) “affermano la vita e considerano il morire come un evento naturale; non accelerano né ritardano la morte; provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri disturbi; integrano gli aspetti psicologici e spirituali dell’assistenza; aiutano i pazienti a vivere in maniera attiva fino alla morte; sostengono la famiglia durante la malattia e durante il lutto.” (definizione del National Council for Hospice and Palliative Care Services WHO-OMS 1990 modificata dalla Commissione ministeriale per le cure palliative 1999).

Date fondamentali nella storia delle cure palliative in Italia e nel mondo

1842 Jeanne Garnier fonda a Lione le prime case per assistere i morenti (Calvaires)

1879 Le Irish Sisters of Charity aprono a Dublino l'Our Lady’s Hospice e nel 1905 il Saint Joseph’s Hospice a Londra

1893 A Londra è aperta la Saint Luke’s Home for Dying Poor

1899 Apre i battenti a New York il Calvary’s Hospital, ispirato all’opera di Jeanne Garnier

1948 E' costituita la Marie Curie Memorial Foundation con lo scopo di assistere nella loro casa malati inguaribili di tumore. Nel 1952, con l’esperienza accumulata seguendo a domicilio oltre 7.000 pazienti, viene ufficializzato un programma per la cura infermieristica continua a domicilio e in nursing home. Il programma si basa sulla constatazione che le cure normalmente erogate ai pazienti con malattia avanzata non soddisfano le loro necessità di controllo del dolore e degli altri sintomi, di supporto psico-sociale, spirituale, di informazione e comunicazione oltre che di aiuto alla famiglia

1967 Dopo aver lavorato come infermiera al Saint Joseph’s Hospice, Cicely Saunders fonda, a Sydenham (Londra), il Saint Christopher’s Hospice.

L’esperienza hospice si diffonderà ampiamente prima nei paesi di lingua inglese (Canada, Stati Uniti e Australia) e, in seguito, in tutto il mondo occidentale.

Negli anni settanta si verificherà un grande sviluppo soprattutto degli hospice residenziali, molti dei quali opereranno su base caritatevole mentre altri saranno pienamente inseriti nel National Health Service.

Successivamente l’attenzione si sposterà sempre di più sulla creazione di équipe di cura domiciliare che, pur facendo capo agli hospice residenziali, privilegeranno il mantenimento del paziente nel proprio ambito familiare e abitativo, quando possibile

1973 E' costituito l'International Association for Study of Pain (IASP)

1975 Viene istituito da Balfour Mount il primo Servizio di cure palliative al Royal Victoria Hospital di Montreal (Canada): è la prima volta che viene usata l’espressione cure palliative per indicare un programma di cure per pazienti in fase avanzata di malattia

1978 Primo congresso sul dolore da cancro, organizzato a Venezia dalla Fondazione Floriani

1986 Pubblicazione del volume Cancer Pain Relief dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS)

1988 Primo congresso della Società italiana cure palliative (SICP)

1989 Costituzione della European Association for Palliative Care (EAPC)

1990 Costituzione della Scuola italiana di medicina e cure palliative (SIMPA)

1990 Primo congresso dell’EAPC, a Parigi

1991 Pubblicazione del volume Cancer Pain Relief and Palliative Care, dell'OMS

1992 Costituzione del National Council for Hospice and Palliative Care, in Gran Bretagna

Oggi programmi di cure palliative ed hospice sono presenti in oltre 70 paesi, in molti dei quali le cure palliative sono entrate a pieno titolo nel Sistema Sanitario pubblico. In diversi Paesi, nelle Facoltà di Medicina, è stata istituita la specialità in Medicina Palliativa.

Napoli 06/05/2003

Prof. Giulio Tarro