Nuove prospettive epidemiologiche e sanitarie nell’area mediterranea

Relazione al Convegno

Gli scenari delle nuove civiltà. Quale Sud per l’Europa

Istituto Luigi Sturzo, Roma, 12 ottobre 1999

Le migrazioni hanno sempre caratterizzato tutta la storia dell'uomo, dal suo apparire, sino ad oggi tanto da far affermare al genetista Cavalli-Sforza che “la mobilità è il sale del progresso”. La nostra era epoca, molto più di quelle che la hanno  preceduta è caratterizzata da un gigantesco rimescolamento di popoli, di culture e lo sarà anche di microrganismi anche perché il viaggiare stesso ha congiunzioni semantiche con la malattia e in greco il sostantivo epidemia e il verbo epidemeo hanno il significato originario di soggiorno, di arrivare per risiedere in un paese.

In questo ultimo decennio le migrazioni hanno rimescolato completamente la geografia umana del pianeta, facendoci toccare con mano come il pianeta non sia altro che un grande villaggio, del quale conosciamo solo le strade apparentemente principali. Ma troppo tardi abbiamo scoperto che milioni di nostri vicini cercavano di sopravvivere con gli avanzi del nostro superfluo. E' avvenuto quando, per la prima volta, l'uomo bianco si è trovato accanto, nelle sue città, lo straniero, il diverso, che lui prima aveva colonizzato e dominato. Nel momento in cui lo straniero lascia la sua terra, ormai gravemente devastata e saccheggiata, e chiede la sua parte di ricchezza, il suo posto dignitoso nella società, spaventa l'uomo occidentale, abituato a dominare. Nascono da qui tutta una serie di allarmismi su epidemie importate dal Terzo Mondo che si starebbero per abbattere sul nostro continente e che, periodicamente, sulla scia di qualche isolato episodio infettivo, quale - ad esempio, la lebbra - guadagnano spazio sui mass media alimentando ancestrali paure, pregiudizi, razzismi.

In questo quadro, certamente difficile è il ruolo del medico, stretto tra l’esigenza di informare correttamente sui rischi sanitari che una immigrazione selvaggia (come quella che ha conosciuto e continua a conoscere il nostro paese) può comportare e quella di impedire che queste preoccupazioni alimentino atteggiamenti razzisti e xenofobi. Ma quali sono le cifre e gli scenari dell’emigrazione in Europa e nel bacino del Mediterraneo? I dati ufficiali parlano di quasi dieci milioni di cittadini extracomunitari regolarmente presenti in dodici Stati della Comunità europea (non esistono ancora dati aggiornati che comprendano anche i tre nuovi Stati membri). A costoro vanno aggiunte le presenze clandestine, che superano i due milioni di unità e che interessano particolarmente i paesi europei dell'area mediterranea, primo fra tutti I'Italia. Degli immigrati regolari il 43% proviene da paesi terzi europei, il 28% da paesi africani, il 16% da paesi asiatici, 18% da paesi americani. Complessivamente essi rappresentano quasi il 3% dell'intera popolazione residente nell'Unione Europea, con una punta del 6,8% in Germania. La situazione sembra destinata ad accentuarsi alla luce di quanto gli esperti prevedono per i prossimi anni: è probabile, infatti, un ulteriore incremento dei flussi migratori per la perdurante instabilità politica e sociale nell’ Europa orientale e per il notevole incremento demografico che stanno conoscendo quasi tutti i paesi del bacino meridionale del Mediterraneo (Algeria, Marocco, Tunisia, Egitto, Giordania, Libano, Siria, Territori palestinesi di Gaza e di Cisgiordania) e numerose nazioni dell'Africa subsahariana, (in particolare Senegal, Ghana, Nigeria, Somalia, Etiopia).

Come è noto, per fronteggiare questa situazione, la Comunità Europea, fin dal 1990, ha elaborato una serie di direttive conosciute come "Nuova politica mediterranea", al fine di promuovere, attraverso il rafforzamento della cooperazione tecnica e commerciale, lo sviluppo economico e sociale e di garantire la stabilità nella zona; ma non c’è da farsi molte illusioni sull’efficacia di queste iniziative che, in assenza di radicali mutamenti sociali, economici e politici, di certo non potranno ridurre l’impatto di quella che si prospetta come una migrazione di interi popoli destinata a scompaginare profondamente l’assetto del “vecchio continente” e di produrre conseguenze oggi difficilmente immaginabili. Tra queste, come già detto, quelle sanitarie ed epidemiologiche hanno già scatenato una ridda di allarmismi e dicerie, sulle quali è opportuno fare chiarezza.

Ma prima di delineare alcuni possibili interfaccia tra i flussi migratori e le prospettive epidemiologiche e sanitarie nell’area mediterranea e nel nostro continente, vorrei spendere qualche parola sull’influenza, nella storia di queste due aree, delle epidemie; una storia carica di vestigia, testimoniata, tra l’altro, dalla prevalenza dei gruppi sanguigni 0 e A che sono la “risposta” immunologica alle epidemie di peste e di vaiolo che nei secoli addietro hanno flagellato queste aree. L’elevata densità di popolazione che caratterizza l’Europa e il bacino del Mediterraneo e, quindi, il persistere nei secoli di infezioni ha, tra l’altro, contribuito a determinare in queste popolazioni una sorta di primato immunologico che ha permesso loro di colonizzare il pianeta. Il perché di questa “marcia trionfale” delle popolazioni europee e mediterranee (ma prevalentemente europee per numerosi fattori storici e sociali) è certamente da ricercare nella recente storia biologica della razza umana caratterizzata, tra i 15 e i 40 mila anni fa, (con la creazione dello stretto di Beringh e l’inabissamento dell’arcipelago che collegava l’Australia al continente asiatico) dalla creazione di bacini biologici non comunicanti tra di essi. Come giustamente ha fatto notare uno dei più prestigiosi epidemiologi, Mirko D. Grmek, rispetto all'evoluzione dell'Homo sapiens, la separazione dei diversi continenti può essere considerata un evento relativamente recente nella storia degli organismi viventi, come la migrazione dei nomadi dalla Siberia attraverso lo Stretto di Bering. Tuttavia, entrambi i processi si sono verificati in un'epoca talmente remota da aver creato, sia dal punto di vista biologico che patologico, un Nuovo Mondo tra l'Atlantico e il Pacifico. Differenti condizioni ambientali, cibi, eventi storici, organizzazioni sociali, oltre alla diversità della scienza medica e delle sue applicazioni, hanno contribuito all'isolamento di due o più patocenosi abbastanza diverse, favorite anche dalla presenza o dall'assenza di agenti biologici e di vettori delle malattie infettive. A tal riguardo, Grmek ha introdotto il concetto di patocenosi per descrivere l'intero complesso di condizioni patologiche esistenti in una data popolazione in un particolare periodo storico. Secondo un altro storico delle epidemie, William H. McNeill, mentre dal 500 a.C. al 1200 d.C. nelle zone civilizzate dell'Eurasia si verificò un'integrazione di serbatoi virali, nel continente Americano si sviluppò una patocenosi completamente differente, in cui vaiolo, morbillo, influenza, malaria e febbre gialla erano del tutto sconosciute. L'introduzione di queste malattie, conseguente all’arrivo degli europei e dei “mediterranei” avrebbe, quindi, avuto un effetto devastante per le popolazioni non immunizzate.

Ma abbandoniamo queste telegrafiche considerazioni che, credo, possano dare alle infezioni e quindi alle malattie una lettura ricca di spunti di riflessione (nessuno, o quasi, riflette sulla circostanza che sono stati proprio gli europei con le loro malattie da noi oramai silenti a provocare l’estinzione di popolazioni quali quelle amerindie, aborigene australiane o esquimesi) e accenniamo al degrado che, indipendentemente dal problema immigrazione, sta conoscendo la sanità in Europa e nel resto del pianeta.

La salute del Vecchio Continente scricchiola: per la prima volta dalla Seconda guerra mondiale la vita media degli europei è scesa da 73,1 anni nel 1991 a 72,4 anni nel 1994. Il calo dell'aspettativa di vita riguarda prevalentemente i paesi dell'Europa centro-orientale, dove la mortalità elevata delle popolazioni più povere abbassa la media europea e dove malattie che si credevano sconfitte da tempo ricominciano a mietere vittime. Nell'Europa orientale, stravolta da guerre, sconvolgimenti politici ed economici, sono ricomparse vecchie malattie che si ritenevano ormai sconfitte, come la tubercolosi, il colera, la difterite, e la malaria. Nell'ex Unione Sovietica un'epidemia di difterite ha causato dal '90 4 mila morti e con i suoi 150 mila casi contribuisce al 90 per cento della diffusione mondiale di questa malattia. Non solo. In vertiginoso aumento, soprattutto nei Paesi dell'ex Unione Sovietica (Russia, Ucraina, Lettonia), sono pure le malattie trasmesse per via sessuale, come la sifilide, favorita da povertà e prostituzione: qui i casi di questa malattia sono aumentati centinaia di volte. In Ucraina nel '91 erano 5.292, nel '95 hanno toccato quota 61.032, mentre in Russia i 5.320 casi nel '91 sono saliti a 26 mila nel '95. Nella sola Ucraina i nuovi casi di infezione da virus Hiv sono passati da circa 70 negli anni precedenti a oltre 10 mila nel '96.

Questa situazione già grave deve essere relazionata alla drammatica situazione sanitaria che sta caratterizzando vaste aree del nostro pianeta; e questo indipendentemente da fenomeni migratori. Tra l’altro chi immagina il nostro continente come una sorta di “fortezza assediata” da orde di immigranti portatori di chissà quali malattie dovrebbe riflettere sulla circostanza che, secondo una stima della Banca Mondiale, solo un terzo dei 130 milioni di immigranti che ha conosciuto il nostro pianeta nell’ultimo decennio, si è stabilito in Europa o nell'America settentrionale, mentre la maggior parte si trova nei paesi del sud del mondo (35 milioni circa solo nell'Africa subsahariana).

Tra le infezioni emergenti che stanno flagellando la popolazione del nostro pianeta primeggia la tubercolosi: una malattia che ci si illudeva destinata a scomparire. Oggi un terzo dell'umanità - quasi 2 miliardi di persone - è infettata dal Mycobacterium tuberculosis, e l'Organizzazione Mondiale della Sanita (OMS) stima che nel 1998 nel mondo si siano verificati 8,8 milioni di nuovi casi di tubercolosi e 3 milioni di decessi legati a questa malattia. L'OMS considera la tubercolosi come la più frequente causa di morte dovuta ad un singolo agente patogeno infettivo. Inoltre, il bacillo tubercolare è emerso globalmente quale la più importante causa di mortalità da malattia contagiosa nella donna. Queste cifre denunciano una situazione di controllo spaventosamente inadeguata, risultato della generale trascuratezza del problema e del fatto che, come già detto, negli ultimi decenni il mondo sia vissuto con la convinzione che la tubercolosi fosse una malattia del passato, ormai debellata o in via di eliminazione. In verità, questa credenza derivava dalle statistiche dei Paesi industrializzati, tra cui l'Italia, le quali dimostravano una regolare riduzione del numero dei casi e delle morti dovute alla malattia. Pochi, peraltro, si preoccuparono di verificare cosa stesse succedendo nei Paesi in via di sviluppo, ove, invece, la tubercolosi non è mai stata in fase di vero declino e ove la mancanza di risorse ha fatto sì che essa venisse completamente trascurata. E' stato necessario scoprire che negli Stati Uniti d'America, dal 1985 in poi, la precedente tendenza al ribasso si era interrotta, e che in molti Paesi africani, colpiti dall'epidemia da virus dell'immunodeficienza umana (HIV), le notifiche di tubercolosi aumentavano drasticamente, per richiamare l'attenzione della comunità scientifica internazionale e dei governi sul problema tubercolosi. Il risorgere della tubercolosi è imputabile a vari fattori: anzitutto l'assenza o il declino dei programmi di controllo nazionali in molti Paesi e la inadeguatezza di alcuni tra i programmi residui; in secondo luogo, la crescita della popolazione mondiale nei gruppi di età a maggiore rischio di malattia e la diffusione dell'epidemia da HIV. Nei Paesi industrializzati, oltre allo smantellamento dei programmi di controllo, fattori quali l'HIV e, soprattutto, l'immigrazione da Paesi ad alta incidenza di tubercolosi hanno provocato il risorgere della malattia quale problema importante di salute pubblica. In tali Paesi, la scarsa importanza attribuita alla malattia nelle scuole di medicina e presso la classe medica generale ha generato un basso livello di preparazione del medico moderno sulla tubercolosi. La, generalmente, scarsa preparazione clinica accompagnata all'assenza di un programma di controllo efficace sono alla base della drammatica epidemia di multifarmaco-resistenza scoppiata in alcune città nord-americane, quali New York e Miami.

Tra le altre malattie uscite dall'ombra c'è la malaria. Negli anni 80 era quasi sconosciuta in Europa, nel 1995 sono stati registrati quasi 100 mila casi; tutti, comunque, importati da aree tropicali. Nel nostro paese la bonifica delle aree paludose rende, comunque, improbabile che il Plasmodiun falciparium, possa radicarsi. Non così per il colera (ripropostosi nel 1994 a Bari), che potrebbe insediarsi in quelle situazioni di degrado sanitario che già oggi, soprattutto nel Mezzogiorno, hanno reso endemica l’epatite A. Per quanto riguarda il bacino del Mediterraneo la presenza del vibrione del colera (periodicamente importato, verosimilmente, con le acque sentina di navi provenienti dall’estremo oriente o da altre aree dove questa infezione è endemica) rappresenta un serio pericolo. Dopo il 1991, l’anno di massima attività del colera è stato il 1994, con epidemie che hanno interessato numerosi paesi che si affacciano sul bacino del Mediterraneo, Italia compresa, e dell’Europa orientale. Accanto al V. cholerae El Tor, sierotipo Ogawa, responsabile della maggior parte degli episodi epidemici, un nuovo ceppo di vibrione colerigeno ha suscitato notevoli preoccupazioni. Il vibrione non O1 O139, responsabile di estese epidemie a partenza dal Golfo del Bengala, ha provocato anche numerosi casi importati tanto in Paesi in via di sviluppo che in Paesi industrializzati. A causa delle differenze antigeniche tra il vibrione non O1 O139 ed i vibrioni, sia classici che El Tor, non esiste immunità crociata ed i vaccini anticolerici tradizionali sono del tutto inefficaci. L’attività del vibrione O139 ha mostrato, comunque, una certa diminuzione negli anni successivi al 1994 e l’ondata epidemica sembra, per il momento, rallentata.

Non così per una infezione che, essendo ormai scomparsa dai nostri mass media, ci si illude non costituisca più un pericolo: l’AIDS. Le cifre, diffuse nel settembre di quest’anno dalla Organizzazione Mondiale della Sanità sono agghiaccianti: oggi nel mondo vi sono 32 milioni di persone sieropositive, più di due milioni tra queste sono bambini; si stima che nell’anno scorso i nuovi casi di contagio siano stati almeno 6 milioni e i decessi 3 milioni; finora sono stati uccisi dall’AIDS più di dodici milioni di persone tra le quali 3 milioni di bambini. Mentre l'Occidente ricco vede regredire il numero dei decessi, nel Sud del mondo, in particolare nell'Africa subsahariana, l'Aids sta mietendo vittime con una furia paragonabile ormai solo a quella delle grandi pestilenze della storia. Come la Spagnola, l'influenza che alla fine della Prima Guerra Mondiale uccise 20 milioni di persone in due anni, o la peste del XIV secolo, che cancellò un quarto della popolazione europea. E se nelle nazioni ricche e in alcune parti dell'America Latina il ritmo di aumento dei contagi è stabile o addirittura in recessione, in paesi come lo Zimbabwe e il Botswana, dove il 25 per cento degli adulti è sieropositivo, ha assunto una crescita vertiginosa. E' soprattutto a queste zone che si deve il totale dei nuovi casi di infezione: 16 mila al giorno nel 1997, per un totale di quasi 6 milioni nell'intero anno, mezzo milione in più del 1996.

In mancanza di una cura, o della possibilità di accedere a una terapia per allungare la vita, la gran parte di chi oggi è contagiato dall'Hiv morirà entro un decennio. Nel frattempo, poiché la malattia colpisce essenzialmente le fasce di età sessualmente più attive, l'epidemia continuerà a diffondersi. I tassi di contagio mostrano un deciso incremento in gran parte dell'Asia, dell'Europa dell'Est e dell'Africa meridionale. In molti paesi africani la mortalità dei maschi adulti è raddoppiata o addirittura triplicata a partire dalla fine degli anni Ottanta. E dati i tempi lunghi dell'Hiv, l'aumento delle morti per Aids riflette i tassi di contagio di molti anni prima. Il peggio, insomma, deve ancora arrivare. Un'altra conseguenza dell'età delle vittime dell'epidemia è l'incredibile numero degli orfani che provoca: all'inizio del 1998, erano oltre 8 milioni i bambini orfani di madre, e molti di loro avevano perso entrambi i genitori. Solo l'anno scorso, 1.6 milioni di bambini sono rimasti soli a causa dell'Hiv, il 90 per cento dei quali vive a sud del Sahara. In alcune zone, la tradizionale famiglia allargata riesce ancora a prendersi cura di loro, ma emigrazione e urbanizzazione minano le vecchie strutture sociali e l'aumento crescente del numero degli orfani, affiancato al diminuire di quello degli adulti in grado mantenerli, sta spingendo la situazione verso il punto di non ritorno. Alle spalle dell'Aids, avanzano fame e sottosviluppo. Il divario tra Nord e Sud riguarda anche la trasmissione del contagio da madre a figlio. In Francia, ad esempio, e negli Stati Uniti, meno del 5 per cento dei figli partoriti da donne sieropositive è colpito dal virus. Ma nei paesi in via di sviluppo, dove i farmaci in grado di ridurre la trasmissione sono praticamente inaccessibili e l'allattamento al seno quasi sempre è l'unico modo per alimentare i neonati, le percentuali oscillano tra il 25 e il 35 per cento.

L’avanzata del virus dell’AIDS, (fuoriuscito dalla foresta africana nelle quali era confinato a seguito della costruzione di una strada per il trasporto di legname) è paradigmatica di come alla base dell’emergere di molte nuove malattie infettive vi sia spesso uno “sviluppo”, dettato dall’Occidente ai paesi del Terzo Mondo. La febbre emorragica,  ad esempio; è uscita, in Argentina e in Bolivia, fuori da aree paludose, dove infettava alcuni roditori per diffondersi (una volta che queste aree erano state “bonificate” per far posto ad coltivazioni intensive destinate all’esportazione) tramite i roditori ai centri urbani e oggi costituisce una gravissima minaccia per l’umanità. La stessa distruzione di ecosistemi o l’insediamento di comunità umane in aree decisamente insalubri ha comportato la diffusione di altre gravissime infezioni virali contro le quali oggi siamo assolutamente impotenti:  il Morbo di Ebola, la Febbre di Marburg, la Febbre di Lassa, la Febbre di Rift Valley... 

La distruzione o la compromissione di habitat ecologici, nei quali convivevano senza fare troppi danni svariate infezioni, ha finito per determinare anche nel bacino del Mediterraneo l’emergere di malattie a trasmissione vettoriale, trasmesse cioè da animali. Le malattie a trasmissione vettoriale, che possono avere un’eziologia di tipo virale, rickettsiale, batterica, protozoaria, parassitaria, rappresentano oltre l’80% delle patologie infettive. Tra queste, la febbre bottonosa del Mediterraneo, provocata da R. conorii e trasmessa all’uomo dalla zecca del cane è ormai presente in Italia con almeno un migliaio di casi all’anno, così come in altri Paesi che si affacciano sul bacino del Mediterraneo; la leishmaniosi, sia cutanea che viscerale, è presente in foci endemici in varie regioni costiere, la meningoencefalite da zecche (TBE) è presente in molte aree dell’Europa centrale e settentrionale ed è stata identificata anche in alcune regioni del nostro arco alpino; la malattia di Lyme, altra malattia trasmessa da zecche, viene segnalata con crescente frequenza dalle stesse regioni. Assolutamente non trascurabile è poi il ruolo di vettore svolto da crostacei oggi presenti nel Mediterraneo quali i Cyclops, minuscoli gamberetti d’acqua dolce vettori della dracunculiasi e della botriocefalosi, e da molluschi gasteropodi, anche essi d’acqua dolce (Biomphalaria, Bulinus) vettori della schistosomiasi. Nella stragrande maggioranza dei casi i vettori necessitano, per la loro vita e/o per la riproduzione della presenza abbondante di acqua; a questa necessità si sottraggono le zecche, che possono vivere anche in ambienti molto secchi, e i flebotomi, diffusi anche in territori aridi e semi-aridi. Gli habitat favoriti dai vettori di malattie infettive sono quindi per lo più zone umide e ricche di vegetazione. Molti vettori sono peraltro in grado di sfruttare, quali siti per la riproduzione, anche minuscole raccolte d’acqua quali quelle che si formano nel cavo degli alberi o nei fiori, o in contenitori artificiali che consentano la permanenza di acqua piovana. E’ a causa di questa capacità che, ad esempio, sono stati introdotti vettori di malattie infettive in zone in cui essi non erano presenti naturalmente, ma che offrivano condizioni climatiche favorevoli per la loro colonizzazione: in questo modo Aedes albopictus, vettore della dengue, della filariasi e di altre patologie infettive e parassitarie, è stata introdotta negli Stati Uniti d’America a metà degli anni ’80 e in Italia nel 1990; secondo i dati forniti dal Sistema di Sorveglianza, attivato presso il Laboratorio di Parassitologia dell’Istituto Superiore di Sanità, Ae. Albopictus è presente attualmente in almeno 8 regioni italiane (Liguria, Lombardia, Veneto, Friuli, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania).

Tra le malattie vettoriali che potrebbe riproporsi nell’area del Mediterraneo un posto di rilievo spetta certamente alla malaria, trasmessa come è noto da zanzare del genere Anopheles e che è stata endemica per secoli nel nostro Paese. La malaria è senza dubbio la malattia a trasmissione vettoriale più diffusa nel mondo; rischio elevato di malaria da P. falciparum è presente nell’Africa sub-sahariana, in Estremo Oriente, in gran parte dell’America Latina e dell’America Centrale, mentre un rischio limitato di infezioni da P. ovale, vivax e malariae esiste anche nel vicino Oriente e quindi nel bacino del Mediterraneo. Non esiste ancora un vaccino efficace nei confronti della malaria, la cui prevenzione, a livello individuale, risiede quindi nella farmacoprofilassi e nell’adozione di idonee misure comportamentali; poiché i fenomeni di resistenza da parte dei plasmodi ai farmaci usati abitualmente per la profilassi farmacologica della malaria sono sempre più frequenti, queste misure acquistano un significato ancora maggiore, d’altra parte, la profilassi farmacologica può essere eseguita per un periodo di tempo limitato (soltanto la clorochina ha dimostrato di essere ben tollerata anche dopo anni di assunzione) e non da tutti coloro che ne avrebbero bisogno, per i possibili effetti indesiderati e l’interferenza con altri farmaci. Come è noto, la malaria è stata eradicata dal nostro paese negli anni ’50, in seguito all’attuazione di una lotta sistematica al vettore. Da alcuni anni, in seguito all’aumento di viaggi in zone endemiche per turismo o lavoro, e anche in seguito all’inizio di flussi migratori provenienti dall’Africa e dall’Asia, vengono registrati casi di malaria importata, con tendenza all’aumento; attualmente i casi di malaria notificati al Sistema Informativo delle malattie infettive sono circa 700. Dal continente africano il 79,8% dei casi ha importato P. falciparum; le forme da P. Vivax hanno interessato l’82,5% dei casi provenienti dall’Asia ed il 72,3% dei casi provenienti dalle Americhe.

Come già detto, nel nostro paese la bonifica delle aree paludose rende  improbabile che il Plasmodiun falciparium, possa radicarsi in Italia; ancora più improbabile è l’insediamento di altre infezioni trasmesse da zanzare quali la febbre gialla, la dengue, l’encefalite giapponese.

La febbre gialla è una malattia virale, trasmessa da zanzare del genere Aedes; serbatoi dell’infezione sono primati non umani. L’area di endemia della febbre gialla è in parte sovrapponibile a quella della malaria; essa è infatti presente nell’Africa sub-sahariana, dal Senegal all’Angola, con un ciclo sia urbano che silvestre, e in Sud-America, nei Paesi che si affacciano sul bacino del Rio delle Amazzoni, con un ciclo prevalentemente urbano. La febbre gialla è assente invece dall’Asia, anche se nelle regioni tropicali e sub-tropicali di questo continente sono presenti sia il vettore che i serbatoi animali. Per prevenire il rischio di importazione dell’agente patogeno, pertanto, in molti Paesi asiatici è richiesta la vaccinazione antiamarillica per i viaggiatori provenienti dalle zone endemiche o che vi abbiano transitato. Nei confronti della febbre gialla è disponibile un vaccino estremamente efficace; l’immunità conferita dalla vaccinazione è di lunga durata, probabilmente per tutta la vita; ai fini di profilassi internazionale, tuttavia, il periodo di validità della vaccinazione è stato fissato in 10 anni, con inizio 10 giorni dopo l’inoculazione. Il vaccino è a base di virus viventi attenuati e quello prodotto su uova embrionate di pollo ha ormai da tempo sostituito quello coltivato su tessuto cerebrale di topino neonato.

La dengue, o “febbre spaccaossa”, è provocata da quattro distinti virus appartenenti, come quello amarillico, al gruppo dei Flavivirus. L’infezione con uno dei virus della dengue conferisce un’immunità tipo-specifica, non protettiva nei confronti degli altri tipi. Ripetute infezioni con diversi tipi di virus della dengue aumenta il rischio di dengue emorragica, ci sono associate gravi complicazioni e non trascurabile letalità. Almeno 50 milioni di persone vengono colpite ogni anno dalla dengue o dalla più pericolosa dengue emorragica. Nei confronti di questa malattia non esiste neanche la possibilità di attuare una profilassi farmacologica. La dengue sta diventando un serio problema di sanità pubblico in aeree (America Centrale, zona caraibica) che, fino a pochi anni, ne erano totalmente indenni e che sono ora colpite da epidemie in seguito all’introduzione di un vettore che ha dimostrato di avere notevolissime capacità di adattamento anche in zone a clima temperato o relativamente freddo. Sono in questo momento in fase di sviluppo e di sperimentazione diversi vaccini candidati per la dengue; un vaccino a base di virus viventi attenuati è attualmente nella fase di sperimentazione clinica ed un vaccini vivente ricombinante sarà sul mercato internazionale tra breve tempo.

L’encefalite giapponese (JE), come la dengue, è provocata da un Flavivirus e trasmessa da zanzare del genere Culex, che pungono nelle ore notturne. Serbatoi animali della malattia sono rappresentati da maiali e uccelli, in particolare aironi ed egrette. Trattandosi di uccelli migratori possono trasportare l’agente patogeno anche a notevoli distanze.Soltanto una piccola parte delle persone infettate manifesta il sintomi della malattia, che può provocare gravi danni neurologici e a cui è associata una letalità variabile dal 10 al 40%. Sono soprattutto i bambini ad essere colpiti nel corso di epidemie che periodicamente interessano le zone di endemia naturale, che comprendono una parte del sub-continente indiano, l’Indocina, gran parte della Cina, il Giappone e le Filippine. Il vaccino anti-JE, a base di virus uccisi, viene quindi utilizzato anche in campagne di vaccinazione di massa, rivolte principalmente all’infanzia; inoltre, sono in fase di sperimentazione vaccini anti-JE prodotti con metodiche di ingegneria genetica.

Last but non least, tra le malattie trasmesse da vettori, la peste (Yersinia pestis) che, nel 1994, si è conquistata una sinistra popolarità, scatenando nel nostro paese vere e proprie psicosi, a seguito della epidemia di peste polmonare verificatasi a Surat in India. Lì il fattore scatenante dell’epidemia di peste polmonare è stato individuato in inondazioni, seguite ad una fase di siccità; la abnorme mortalità dei ratti, tradizionali serbatoi della malattia, ha portato le pulci a ricercare altri ospiti, infestando la popolazione umana e dando avvio all’epidemia. Non deve essere infatti dimenticato che la peste bubbonica è un’antropozoonosi presente, in forma di focolai endemici "naturali", in molti Paesi africani, asiatici, dell’America Latina nonché in alcune aree dell’America del Nord, determinando da 2000 a 3000 casi ogni anno nelle popolazioni locali. Per fortuna questa terribile malattia non dovrebbe rappresentare un serio pericolo per il nostro paese e per l’area del Mediterraneo essendo una infezione ben conosciuta e facilmente curabile con gli antibiotici. Il suo insito pericolo è dato, invece, dalle reazioni inconsulte e dal  conseguente possibile collasso delle strutture  sanitarie e sociali, che, complice l’enfatizzazione del pericolo che, certamente, sarebbe operata dai mass media,  potrebbero scatenarsi  al suo apparire in una nazione come la nostra.

Al di là del problema sanitario rappresentato da incontrollati flussi migratori la possibilità di importare e radicare infezioni in un area così densamente popolata quale quella del bacino del Mediterraneo è certamente connessa all’esplodere del turismo di massa e ai movimenti di personale specializzato che si reca in paesi in via di sviluppo per collaborare a progetti di cooperazione internazionale e di progettazione ed installazione di attività industriali. Una preoccupazione che, tra l’altro,  sta determinando la revisione del Regolamento Sanitario Internazionale, la cui ultima revisione risale al 1972. Malattie emergenti e riemergenti, non sempre comprese tra le malattie quarantenarie propriamente dette, hanno, infatti, assunto una rilevanza, ai fini della profilassi internazionale, difficilmente immaginabile fino a pochi anni fa e, d’altra parte, in un epoca come la nostra, in cui viaggi intercontinentali si compiono nello spazio di poche ore, il riferimento rigido ai periodi di incubazione delle malattie quarantenarie appare anacronistico: non a caso, ad esempio, il rigido rispetto delle norme dettate dal Regolamento Sanitario Internazionale non ha impedito, ad esempio, la reintroduzione del colera in Sud-America dopo un’assenza di circa un secolo.

Come recentemente segnalato dal Dipartimento della Prevenzione, Ufficio Profilassi Malattie Infettive, del Ministero della Sanità, non sono però soltanto le malattie quarantenarie a poter creare problemi nel caso di viaggi e movimenti internazionali. Anche malattie presenti nei nostri climi raggiungono, nelle aree tropicali e sub-tropicali, livelli di iperendemia con conseguente rischio di infezione e di malattia per persone provenienti da aree di bassa endemia.  La febbre tifoide, ad esempio, è iperendemica in gran parte dell’America Latina, nell’intero continente Africano, facendo eccezione soltanto alcune regioni della Repubblica Sud-Africana, nell’estremo come nel vicino Oriente.  Il viaggio in aree iperendemiche espone, quindi, al rischio di contrarre la febbre tifoide, qualora non vengano seguite scrupolosamente le misure di profilassi comportamentali atte a prevenire malattie a trasmissione fecale-orale e non sia stato eseguito un trattamento di immunoprofilassi attiva. Le stesse aree di alta endemia per febbre tifoide sono di solito caratterizzate anche da una elevata morbosità per epatite virale.  La profilassi immunitaria nei confronti di tale malattia è stata già da tempo oggetto di specifiche raccomandazioni per i viaggiatori provenienti da paesi in cui il miglioramento delle condizioni generali di vita e degli standard igienico-sanitari ha portato alla riduzione della circolazione interumana del virus dell’epatite A. Alle immunoglobuline specifiche, disponibili da molti anni, si è recentemente aggiunto il vaccino antiepatite A, che offre i vantaggi di una protezione attiva e a lungo termine.

In alcuni Paesi, tra cui l’Italia, è già stato registrato un vaccino combinato antiepatite A-B, combinazione particolarmente interessante proprio per le esigenze di immunoprofilassi per i viaggiatori internazionali in quanto conferisce, con un solo ciclo vaccinale, protezione contro le due malattie.
Il tasso di prevalenza di portatori cronici del virus dell’epatite B è, infatti, particolarmente elevato nelle medesime regioni del globo in cui maggiore è la morbosità per epatite A.
Anche soggiorni di durata relativamente breve possono esporre al rischio di contrarre queste infezioni, soprattutto qualora non si adottino le specifiche misure di profilassi comportamentale, ma la vaccinoprofilassi è particolarmente indicata soprattutto in caso di permanenze piuttosto prolungate ed in situazioni che non diano la certezza assoluta di poterle applicare. In Africa poi si osservano ogni anno estese manifestazioni epidemiche di meningite cerebrospinale, nella fascia che si estende dal Sudan al Senegal (cintura della meningite). Il fenomeno è particolarmente evidente nella stagione secca e la maggior parte dei casi è dovuta a N. meningitidis di gruppo A. Il 1996 è stato uno degli anni di massima attività epidemica, con più di 50.000 casi nella sola Nigeria; più contenuta l’attività nel 1997, anche grazie alle campagne di vaccinazione.

Come già accennato, la situazione della difterite è particolarmente allarmante in Paesi che da poco si sono aperti al turismo, come quelli un tempo facenti parte dell’Unione Sovietica. L’80% dei casi di difterite registrati globalmente provengono infatti dalla Russia, dall’Ucraina e da altri paesi della CIS. Focolai epidemici e casi sporadici di difterite sono stati registrati in Lettonia, Lituania ed Estonia ed in altri Paesi, confinanti o meno con l’Ex Unione Sovietica, legati a movimenti di persone da e per le zone maggiormente interessate da questa epidemia che dal 1990 ad oggi ha provocato più di 150.000 casi di malattia con letalità che in alcune aree ha raggiunto il 10%. Sempre nella CIS è stata osservata anche, se pure in termini molto più contenuti, una recrudescenza di poliomielite, dovuta all’interruzione delle attività di vaccinazione per motivi bellici o per difficoltà economiche. Ogni anno si verificano ancora nella Regione Europea da 100 a 200 casi di polio paralitica, anche se uno sforzo coordinato tra 18 Paesi dell’area mediterranea e caucasica e dell’Asia Centrale (Operazione MECACAR) ha portato, tra il 1995 ed il 1996, all’attuazione di campagne straordinarie di vaccinazione antipolio, con ulteriore sensibile riduzione dell’incidenza della malattia e assenza di ulteriori manifestazioni epidemiche nei paesi interessati dall’operazione.

L’emergere di nuove malattie infettive radicate in paesi di emigrazione ha finito per determinare, nei paesi occidentali, preoccupazioni che in molti casi sfociano nella xenofobia e che rischiano di portare a scelte che possono provocare gravi conseguenze anche sanitarie. Nonostante ciò non pochi medici, spesso sfidando l’impopolarità quando non addirittura il Codice penale, hanno installato ambulatori, in una prima fase in Italia, quasi “clandestini” che credo facciano onore al giuramento di Ippocrate. Ma su questo ultimo punto mi soffermerò in seguito. 

Poniamoci intanto alcune domande che alla luce di quanto sopra riportato possono, forse, apparire provocatorie. Gli immigrati devono essere classificati come una categoria a rischio come i tossicodipendenti, e i "malati di AIDS"? Essi importano davvero malattie nel nostro paese oppure no? Su quali dati e su quali esperienze fondiamo la nostra analisi? Esistono in letteratura medico-scientifica dati "oggettivi" sul "rischio-salute-immigrati"? Recentemente mi è capitato di leggere su una rivista di “divulgazione medica” che, essendo i Brasiliani e i Colombiani popolazioni ad alto rischio per l'infezione da HIV bisognerebbe sottoporre tutte le persone provenienti da questi paesi a test ai posti di frontiera. Ovviamente l’articolo non faceva menzione di come questa proposta si concilierebbe con l’afflusso di decine di milioni di pellegrini previsti per quest’anno in occasione del Giubileo o perché mai lo stesso test non dovrebbe essere imposto ad altre popolazioni, ad esempio i turisti statunitensi o svizzeri che vengono, giustamente, accolti a braccia aperte in Italia.

Indubbiamente il problema di controllare nel nostro paese l’insorgere o il riemergere di nuove malattie infettive si pone ma credo che proporre un indiscriminato “cordone sanitario” alle nostre frontiere sia una fallimentare illusione. Il problema nasce dal fatto che, non essendoci stata finora una pianificazione dell’immigrazione nel nostro paese (barcamenandoci tra “sanatorie” e leggi repressive che non avevano alcuna possibilità di essere attuate) e, sopratutto, non esistendo in Italia un capillare screening sulla salute della popolazione immigrata ci si deve basare ancora oggi su alcune considerazioni - di ordine, più che sanitario, sociologico - per dedurre lo stato di salute degli immigrati e delineare strategie di intervento

La persona immigrata di solito, così come ormai dall'introduzione del ticket accade per gli italiani a basso reddito, per i pensionati e per i senza fissa dimora, si rivolge ai servizi sociosanitari solo in caso d'urgenza o di malattia conclamata, quando cioè non può proprio farne a meno. Dai numerosi quanto spuri dati raccolti in varie ricerche multicentriche appare ormai evidente che gli immigrati dai Paesi in via di sviluppo possiedono una salute sostanzialmente integra al loro arrivo in Italia. Questo dato di fatto è stato definito effetto migrante sano, ed è dovuto a un'autoselezione di chi decide di emigrare, che generalmente è forte, giovane, con più spirito di iniziativa, più stabilità psicologica, in una parola più sano, tenendo presente che il proprio corpo, insieme alla capacità lavorativa, è l'unico mezzo di scambio, almeno inizialmente, che si ha con la nuova società. Una buona salute rappresenta l'unica certezza su cui investire il proprio futuro e quello della famiglia, spesso in attesa nel paese d'origine. Ricordiamo che l'immigrazione, almeno nella fase iniziale, ma purtroppo spesso ancora oggi, rappresenta una realtà di neoschiavismo, si tratta di un vero e proprio mercato di braccia-lavoro, in funzione del profitto del lavoro nero.

Nel paese ospite avviene un'ulteriore selezione a rovescio, per cui molti stranieri, avendo durante la loro permanenza contratto malattie croniche invalidanti, ritornano nel paese d'origine. Queste considerazioni hanno valore relativo per i rifugiati, per i quali l'emigrazione non è stata una scelta, e sul cui corpo vi sono i segni delle condizioni in cui si sono consumati l'esilio e le forme di repressione e di violenza subite. Purtroppo, il "patrimonio salute" in "dotazione" all'immigrato viene, più o meno rapidamente consumato per una serie di "fattori di rischio" quali: il malessere psicologico legato alla condizione d'immigrato, la mancanza di lavoro e reddito, la sottoccupazione in lavori rischiosi e non tutelati, il degrado abitativo in un contesto diverso dal paese d'origine, l'assenza del supporto familiare, il clima e le abitudini alimentari diverse, che spesso si aggiungono a una condizione di status nutrizionale compromesso, la discriminazione nell'accesso ai servizi sanitari. Compaiono, in tal modo, quelle che possono essere definire malattie da disagio o meglio malattie da degrado: patologie da raffreddamento con continue recidive, da cattiva alimentazione, malattie traumatiche, da aggressioni o accidentali; disturbi acuti delle vie aeree, dell'apparato digerente, del sistema osteo-articolare ma anche di interesse genito-urinario, odontostomatologico, dermatologico. Inoltre, si possono individuare delle malattie ancora non specifiche dell'immigrato ma indicanti uno stato di estrema emarginazione: sono le malattie della povertà propriamente dette, e cioè la tubercolosi, la scabbia, la pediculosi, alcune affezioni micotiche, virali e veneree.

Concludendo, questa mia breve carrellata dei rischi sanitari connessi ai flussi migratori che stanno investendo il bacino del Mediterraneo e il nostro continente, certamente doveroso - anche se arduo - è rispondere alla domanda sul quali debbano essere oggi i compiti del medico in questo frangente. Al di là della meritoria opera di non pochi colleghi che, anticipando (in qualche caso sovvertendo o contravvenendo) leggi e circolari,  hanno messo, quasi sempre gratuitamente,  il loro operato a disposizione di immigrati, si pone  il problema di divulgare correttamente quali possano essere i rischi sanitari connessi a questi, spesso incontrollati, flussi migratori. La cosa non è facile, sopratutto considerando la inadeguatezza dei dati epidemiologici che abbiamo oggi a disposizione in Italia e nel resto d’Europa. Personalmente ritengo, comunque, del tutto esagerate le preoccupazioni di chi vede dietro le colonne di emigrati che si affollano alle nostre frontiere l’insorgere di catastrofiche epidemie. Basti pensare che nel secolo scorso e ai primordi di questo (quando cioè la Medicina poteva contare su risorse davvero scarse) gli Stati Uniti hanno conosciuto una immigrazione composta da oltre 35 milioni di persone provenienti da ogni angolo del pianeta senza che questo determinasse l’insorgere di quelle catastrofiche epidemie che oggi qualcuno paventa per l’Europa e il bacino del Mediterraneo.  Quello che, comunque, qui mi preme sottolineare è che ancora una volta vengono posti alla Medicina compiti che sono invece squisitamente sociali. Il problema, cioè, non è quello di “medicalizzare” l’immigrazione sottoponendola a rigidi (quanto oggi inattuabili) cordoni sanitari e misure di profilassi ma, per quanto è possibile, contenerla garantendo nei paesi di provenienza quel benessere e quelle iniziative che oggi mancano e che sono alla base della tragedia dell’immigrazione. Un fenomeno che, ancora oggi, in nome di un irresponsabile richiamo ad una “società multietnica” viene salutato quasi positivamente ma che rischia di aggravare situazioni già compromesse d’ordine sociale, culturale, economico. E, forse, anche sanitario.

Giulio Tarro